当院では以下の診断書・証明書に対応します。

当院が発行する診断書です。診断名と付記で構成されます。
診断書や、通院していることの証明などとしてご利用いただけます。

介護保険の申請において、当院が役所宛に発行する書類です。
介護保険の申請を行う予定の方には、主治医意見書作成のため、以下の書類の提出をお願いしています。

• お薬手帳
• 介護保険主治医意見書予診票

以下のフォームから情報を入力いただくことも可能です。

なお、介護保険の申請についてはお住まいの区役所やあんしんすこやかセンターにご相談ください。

高次脳機能障害などをお持ちの方が障害者手帳を発行するのに必要な書類です。以下のフォームからお申し込みください。

療養担当者記入用の部分について記載いたします。

雛形はこちら

主に肢体障害用・音声・言語機能障害に関する評価・診断書作成に対応しています。

肢体障害の見本はこちら
言語・音声機能の雛形はこちら

自覚症状、病歴、神経学的所見、神経心理所見、四肢の運動機能の評価などを踏まえて診断書を作成します。

自賠責診断書の雛形はこちら

訪問看護指示書、おむつ証明書、障害年金、鍼灸同意書、運転免許用診断書、保険会社用診断書、認知症事故救済制度、特別障害者手当など、各種診断書に対応します。
ご不明点や、作成の可否についてはあらかじめお電話等でお問い合わせいただけますと幸いです。

当院では、保険診療の対象とならない以下のサービス・文書発行について自費料金を設定しております。料金はすべて税込価格です。記載のない項目につきましては、受付までお気軽にお問い合わせください。

各種診断書・証明書

一般的な診断書・証明書

項目	料金
一般診断書	5,500円
簡易診断書	3,300円
簡易健康診断書	5,500円
通院証明書	2,200円
休業（登校）証明書	2,200円
おむつ証明書	2,200円
投薬依頼書	2,200円

公的制度・手帳関連

項目	料金
自立支援医療診断書	5,500円
精神障害者保健福祉手帳診断書	5,500円
身体障害者診断書	5,500円
身体障害者診断書（評価料込）	8,500円
施設入所用診断書	5,500円
施設入所用診断書（補助等申請用）	22,000円
年金・手当受給用診断書	8,800円
資格免許取得用診断書	5,500円

労災・自賠責関連

項目	料金
労災診断書	5,500円
アフターケア（更新）診断書	3,300円
自賠責診断書	5,500円
自賠責後遺症診断書	8,800円
自賠責明細書	3,300円
自賠責アフターケア診断書	5,500円

その他の特殊診断書

項目	料金
保険会社診断書（面談含む）	5,500円
裁判用診断書	11,000円
特殊診断書（書式指定・特殊様式等）	11,000円

文書・記録の写し

項目	料金
診療記録（カルテ）の開示	5,500円
CDコピー代（画像データ等）	2,200円
診察券再発行	100円

ご案内

• 上記料金はすべて税込価格です。
• 診断書・証明書の発行には、診察を含めておおむね1〜2週間ほどお時間をいただきます。お急ぎの場合は事前にご相談ください。
• 上記に記載のない自費診療・文書料金については、受付までお気軽にお問い合わせください。
• 自賠責保険関連の文書につきましては、保険会社・代理店指定の特殊書式の場合、別途料金が発生する場合があります。